Em boa parte dos contratos coletivos, o reajuste anual não é um número único: é a soma de dois componentes. Um deles acompanha a variação de custos do setor; o outro depende do quanto aquele grupo específico usou o plano — é o reajuste por sinistralidade.
Esse segundo componente é o que mais gera discussão, porque costuma chegar como um percentual pronto, sem a conta que levou até ele. Este guia explica como a cláusula funciona, o que a operadora precisa demonstrar, o que os tribunais analisam e quais erros aparecem com frequência.
Se você ainda está identificando qual tipo de aumento recebeu, o guia completo sobre o reajuste do plano de saúde ajuda a fazer essa separação.
Resposta curta
O reajuste por sinistralidade é a parcela do aumento calculada a partir da relação entre as despesas assistenciais do contrato e as mensalidades pagas no período apurado. Ele é válido quando está previsto em cláusula clara, segue o critério pactuado e é demonstrado pela operadora. Não é abusivo por natureza, mas também não dispensa justificativa.
Em resumo
- Aplica-se a contratos coletivos; contratos com menos de 30 vidas seguem o percentual do agrupamento.
- A cláusula costuma comparar a sinistralidade apurada com um índice-alvo previsto no contrato.
- A operadora deve entregar o extrato pormenorizado do cálculo com 30 dias de antecedência ao contratante.
- O período de apuração é decisivo: muda o resultado e é onde aparecem os erros mais comuns.
- O STJ reconhece a validade do critério, mas exige que o cálculo tenha base contratual e técnica.
Como a cláusula funciona
O desenho mais comum segue três passos:
Exemplo hipotético
Índice-alvo previsto no contrato: 75%
Sinistralidade apurada no período: 82%
Diferença: 7 pontos percentuais acima do alvo
A cláusula define como essa diferença vira percentual de reajuste e como ela se combina com o componente de variação de custos. Fórmulas diferentes produzem resultados diferentes a partir dos mesmos 7 pontos.
Valores fictícios, apenas para ilustrar a lógica.
É por isso que “sinistralidade de 82%” não explica um reajuste: sem a fórmula do contrato, o número não se converte em percentual nenhum.
Recebeu o percentual sem a fórmula que o gerou?
A cláusula e o extrato do cálculo mostram se o número apresentado se sustenta.
Analisar o cálculo do meu reajuste →O que a operadora precisa demonstrar
Pela Resolução Normativa ANS nº 509/2022, o extrato pormenorizado do reajuste deve ser entregue à pessoa jurídica contratante com antecedência mínima de 30 dias e conter o critério técnico adotado, os parâmetros utilizados, a demonstração do cálculo e o período de observação, além de canal de atendimento para dúvidas. Depois de aplicado o reajuste, o beneficiário pode solicitar esse extrato e recebê-lo em até 10 dias.
Em termos práticos, um extrato útil responde a cinco perguntas: qual foi o período apurado, quanto entrou como despesa, quanto entrou como receita, qual é o índice-alvo do contrato e como a diferença virou percentual.
O modelo de pedido e os prazos estão no texto sobre como pedir a memória de cálculo.
O que os tribunais analisam
O reajuste por sinistralidade não é abusivo por si só. Em julgamentos noticiados em janeiro de 2026, turmas do STJ mantiveram reajustes aplicados em planos coletivos por adesão, reafirmando que o teto dos planos individuais não se estende aos coletivos e que a análise depende do contrato e da demonstração do critério.
Por outro lado, o STJ possui entendimento consolidado no sentido de que a validade do reajuste por sinistralidade depende do cumprimento rigoroso do dever de informação: exige-se previsão contratual clara, transparência na apuração e comprovação documental do desequilíbrio atuarial pela operadora, vedando-se aumentos arbitrários ou sem demonstração técnica idônea.
Ou seja: o critério é legítimo, e a discussão se desloca para a demonstração.
Cinco erros que aparecem com frequência
- Período de apuração sobreposto: meses já considerados em um reajuste anterior entram de novo na conta do ano seguinte.
- Evento atípico tratado como tendência: uma internação pontual, já encerrada, projetada como se fosse despesa permanente.
- Cláusula genérica: o contrato menciona sinistralidade, mas não indica índice-alvo nem fórmula de conversão.
- Aplicação em contrato pequeno: contratos com menos de 30 vidas devem receber o percentual do agrupamento da operadora, e não um cálculo individualizado de sinistralidade.
- Mistura de componentes: o percentual final vem sem separar o que é variação de custos do setor e o que é experiência do contrato.
Identificou algum desses pontos na sua renovação?
A conferência técnica do extrato costuma esclarecer rapidamente se o cálculo se sustenta.
Pedir conferência do extrato →Como conferir o reajuste por sinistralidade
- Leia a cláusula de reajuste e anote: índice-alvo, período de apuração e fórmula de conversão.
- Confronte com o extrato enviado pela operadora: as datas e o critério batem com o contrato?
- Refaça a conta de sinistralidade com os números apresentados (despesas ÷ receita × 100).
- Separe os componentes do percentual final: quanto veio de custos do setor e quanto veio da experiência do contrato.
- Pergunte sobre eventos atípicos do período e como foram tratados.
- Compare com o histórico do próprio contrato nos últimos anos.
Perguntas frequentes
Reajuste por sinistralidade é legal?
Sim. É um critério reconhecido para contratos coletivos, desde que previsto em cláusula clara e demonstrado. O que se questiona, quando é o caso, é o cálculo, não a existência do critério.
Meu contrato tem 20 vidas e recebi reajuste por sinistralidade. Está certo?
Esse é um ponto a verificar. Contratos coletivos com menos de 30 beneficiários seguem a regra do agrupamento, com percentual único divulgado pela operadora. Um cálculo individualizado nesse porte merece explicação formal.
A operadora pode somar sinistralidade e variação de custos?
Pode, se o contrato previr essa composição. O que deve ficar claro no extrato é quanto corresponde a cada componente.
Posso pedir os dados de utilização que geraram o cálculo?
Sim. O extrato pormenorizado deve trazer os parâmetros e a demonstração do cálculo. Pedidos adicionais de detalhamento devem ser feitos por escrito, com protocolo.
O que acontece se a operadora não entregar o extrato?
Faça o pedido formal e, se não houver resposta adequada, registre reclamação na ANS. Em demandas não assistenciais, a operadora tem até 10 dias úteis para responder pela NIP.
Dá para discutir o reajuste depois de já ter pago?
Sim. O pagamento evita a inadimplência e não significa concordância. Segundo o Tema 610 do STJ, a pretensão de reaver valores decorrentes de cláusula nula prescreve em 3 anos, observada a regra de transição do Código Civil.
Quer saber se o cálculo do seu contrato fecha?
Com contrato, extrato e histórico é possível refazer a conta e apontar inconsistências.
Solicitar avaliação do meu caso →Conclusão
O reajuste por sinistralidade é legítimo, mas depende de três peças: cláusula clara, período de apuração correto e demonstração do cálculo. Quando as três estão presentes, a discussão vira negociação. Quando falta alguma, vira questionamento — e aí o ponto não é o tamanho do percentual, e sim a falta de base para ele.
Se o extrato não chegou, não fecha com o contrato ou trata um evento isolado como tendência, vale buscar uma avaliação jurídica do reajuste do plano de saúde.
Fontes oficiais: ANS — reajuste anual de planos coletivos e ANS — NIP.
Autor: Mateus Guimarães Brito Serra – OAB/AP 6.612
Revisão jurídica: Ana Rita Mendes Montenegro – OAB/AP 6.619
Última atualização: 5 de outubro de 2026
Fontes verificadas até: 5 de outubro de 2026
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